Los pilares de una reforma a la salud

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Sí, Colombia necesita una reforma a la salud. Negarlo sería desconocer las barreras de acceso, las demoras, los problemas en la entrega de medicamentos, las desigualdades territoriales y las tensiones financieras que afectan a pacientes, trabajadores, clínicas y hospitales. Pero reconocer esas fallas no obliga a aceptar, como lo pretendió el gobierno pasado, que todo deba destruirse para comenzar de nuevo. Entre la complacencia y la refundación existe un camino más sensato: preservar lo que funciona, corregir lo que ha fallado y construir las capacidades que todavía no existen.

Esa es una de las principales reflexiones que deja el libro Pilares de la regulación del sistema de salud colombiano, que se lanzó la semana pasada por la Universidad Externado de Colombia. Como se evidencia del texto, el sistema de salud se sostiene sobre cuatro pilares fundamentales: la intervención, regulación y supervisión del Estado; la administración del riesgo, el flujo de recursos y el giro directo; la integración vertical, la competencia y la posición dominante; y las lecciones del régimen especial del magisterio. Los cuatro asuntos revelan una misma realidad: la salud es una red de relaciones interdependientes, no aisladas. Es por ello que no puede modificarse la financiación sin afectar la prestación, transformar el aseguramiento sin definir quién administrará el riesgo, ni crear o eliminar instituciones, o trasladar competencias, sin establecer quién responderá ante el paciente.

Colombia alcanzó en 2025 una cobertura de afiliación cercana a 98%, después de registrar aproximadamente 29% en 1995. Es un logro que ninguna reforma responsable debería ignorar. Millones de personas accedieron a un esquema de protección financiera que busca evitar que una enfermedad conduzca a una familia a la ruina o que el enfermo se muera en las puertas del hospital. Sin embargo, cobertura no siempre significa acceso oportuno. Esa es nuestra paradoja: avanzamos hacia la universalidad formal, mientras persisten dificultades de calidad, continuidad y equidad territorial.

La discusión sobre los recursos exige la misma prudencia. Como explica el libro, el giro directo es un instrumento de tesorería, no una fuente adicional de financiación. Puede acelerar pagos, pero no genera dinero ni corrige por sí solo una insuficiencia estructural. Sin contratos claros, auditoría, información interoperable y trazabilidad de las facturas, incluso puede reproducir opacidad y desarticulación. La pregunta relevante no es solamente cuánto se gira, sino si los recursos son suficientes, llegan oportunamente y producen mejores resultados para los pacientes.

También debemos superar la falsa oposición entre Estado y mercado. El sistema colombiano es una arquitectura mixta y profundamente regulada. El Estado define la Upc, establece el plan de beneficios y ejerce inspección, vigilancia y control; al mismo tiempo, entidades públicas, privadas y mixtas participan en el aseguramiento, la prestación y la operación de redes. La verdadera discusión no consiste en escoger entre un monopolio estatal y un mercado sin límites, sino en encontrar la combinación institucional que proteja el derecho fundamental a la salud, administre adecuadamente el riesgo, incentive la calidad y garantice sostenibilidad.

También debemos recordar que el paciente debe ocupar el centro efectivo del modelo. No como fórmula retórica, sino como criterio para evaluar cada decisión. ¿Quién responde por una cita o un tratamiento aplazados? ¿Quién garantiza el medicamento? ¿Quién acompaña al enfermo crónico? ¿Quién organiza la red y audita la calidad? Si las reformas que se implementan en torno al sistema no ofrecen respuestas claras a estas preguntas, su diseño seguirá incompleto.

Colombia no puede reformar la salud como si cada gobierno recibiera una página en blanco. Las instituciones acumulan experiencia, información y confianza. Por eso necesitamos una transformación basada en evidencia, financiación suficiente, supervisión técnica y responsabilidades definidas. El éxito no se medirá por el número de normas expedidas ni de entidades creadas, sino por la capacidad de cuidar a las personas. La salud no admite improvisaciones: exige reemplazar la polarización por un compromiso nacional con la vida y la dignidad. En suma, una reforma será legítima únicamente cuando cada colombiano, sin importar su ingreso o territorio, encuentre atención oportuna, continuidad terapéutica y respuestas efectivas y dignas.