El sistema de salud en Colombia tiene dos fuentes de financiamiento, los aportes de los ciudadanos y el Presupuesto General de la Nación, PGN. Los aportes de los ciudadanos, a su vez, tienen dos modalidades, la contribución obligatoria y el gasto de bolsillo. El PGN contribuye desde impuestos de libre destinación hasta otros de destinación especifica, algunas tasas y contribuciones.

El sistema de salud diseñado en la Ley 100/93 dejó dos regímenes: i) el contributivo, que hoy tiene afiliados a 25,5 millones de personas, incluyendo los afiliados a regímenes especiales, y ii) el subsidiado, con 26,6 millones de afiliados.

En el contributivo se diferencia entre cotizantes y beneficiarios, los primeros, aproximadamente 12,5 millones de personas, financian el sistema, mientras los beneficiarios o el núcleo familiar, aproximadamente 13 millones, depende de ellos. Todo el subsidiado se financia con el PGN.

El sistema construido en la Ley 100/93 se financió en 2024 con $94,5 billones y se proyecta en 2025 hacerlo con $98,7 billones (cuadro), obtenidos de 10 diferentes fuentes, las más importantes, para 2024, fueron: i) cotizaciones, es el aporte obligatorio de los ciudadanos afiliados al régimen contributivo, $32,3 billones, ii) aportes Nación, directamente del PGN, $34,6 billones, iii) recursos de transferencia al Sistema General de Participaciones, SGP, $14,3 billones, iv) tarifas del Fonsat y Soat, $2,4 billones, v) rentas cedidas hacia departamentos y municipios, $2,5 billones, vi) disponibilidad inicial del PGN, $3,4 billones, y vii) otros ingresos, dispersos en tasas y contribuciones, $5,6 billones.

Las cotizaciones o aporte de los ciudadanos equivalen a 34,2% del ingreso de 2024 y provino de: i) los trabajadores dependientes, que aportan 4% de su salario mensual, para $20 billones, ii) los trabajadores independientes, que aportan 12,5% sobre 40% de sus ingresos mensuales, para $6 billones, iii) los pensionados por vejez, invalidez o sobrevivencia, que aportan 4%, 10% o 12% de la mesada, de acuerdo a la tabla de ingresos, para $5,7 billones, y iv) una serie de personas en condiciones especiales, desde servicio doméstico hasta aprendices del Sena, que aportaron $0,6 billones.

Hasta la Ley 1607 de 2012, reforma tributaria, los empleadores aportaban 8,5%, desde 2007, como aporte patronal obligatorio a salud. Desde enero de 2013, que entró en vigor esa Ley, el aporte patronal se dejó de pagar y fue sustituido por el impuesto de renta corporativo, 9% con destinación especifica, integrándose a los aportes Nación. Con esta Ley se estatizaron los ingresos y se fortaleció la privatización del gasto.

Diferentes páginas, que informan sobre la parafiscalidad y los aportes a la seguridad social, insisten en que el aporte es de 12,5% del salario, distribuido en 4% trabajador y 8,5% el empleador, y concluyen que es una excepción no pagar esto último.

La realidad es todo lo contrario, la norma es no pagarlo y la excepción hacerlo, hay cuatro excepciones: i) el estado empleador que lo sigue pagando sobre poco más de un millón de empleados, ii) las entidades sin ánimo de lucro, Esal de régimen tributario especial, unas 30.000, cuyo pago está compensado con menor tasa de impuesto de renta, iii) los trabajadores particulares con sueldos superiores a 10 salarios mínimos, que no superan 2% de las nóminas, y iv) las personas naturales que contraten un solo trabajador, lo cual es profundamente inequitativo.

Lo que no es obligatorio para financiarlo se convierte en gasto de bolsillo y lo pagan los ciudadanos sin que entre al sistema. El gasto de bolsillo se divide en dos: i) el dinero que ingresa a las EPS sin que se contabilice en el sistema, tal sucede con los Planes Voluntarios de Salud PVS, copagos y cuotas moderadoras, y ii) el dinero que ingresa directamente a las IPS por concepto de consultas directas, tratamientos, laboratorios e intervenciones quirúrgicas en calidad de particulares, medicamentos comprados directamente en la red farmacéutica y costos de transporte, atención y cuidado.

Algunos ejercicios que estiman gastos de bolsillo se quedan en el segundo componente y no abordan el primero. Según Acemi, hay más de dos millones de personas en algún plan complementario o medicina prepagada, eso es casi 20% de los cotizantes del régimen contributivo. Adres calculó en $4,1 billones las PVS de 2023, que, al extrapolar a 2024 da $5,2 billones o 16% de lo recaudado por cotizaciones.

Si agregamos copagos y cuotas moderadoras, alrededor de $1,5 billones, a las EPS ingresaron $6,7 billones, 21% de lo recaudado por cotizaciones. Este gasto de bolsillo, PVS, copagos y moderadoras, entra a las EPS, no se contabiliza en el sistema, otorga ventajas de oportunidad, aumenta la desigualdad, se incluye en el mayor costo de la atención e impacta los cálculos por mayor Unidad de Pago por Capitación, UPC.