La estructura institucional del Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia y su financiamiento sigue tomando preeminencia creciente en el debate público nacional. Siete proyectos de ley dirigidos a reformar el sistema de salud han sido radicados en el Congreso en el último mes, y las asociaciones médicas, las universidades, las entidades gremiales y las aseguradoras de la salud también han venido estudiando y proponiendo iniciativas para mejorar el sistema en términos de equidad, cobertura, eficiencia y sostenibilidad financiera.
Para poner en contexto el debate, cabe resaltar que el actual sistema de salud fue creado mediante la Ley 100 de 1993. Ésta dispuso un régimen contributivo de afiliación obligatoria para quienes tienen capacidad de pago y uno subsidiado para la población pobre. Bajo este esquema se consiguió incrementar la cobertura de 24 millones de personas en el 2002 a más de 43 millones en la actualidad, que representa el 96% de la población colombiana. Este logro significa, sin duda, que el sistema de salud se ha consolidado como el principal instrumento de protección social en Colombia.
Los afiliados al subsidiado tienen acceso al POS subsidiado que, en virtud de la sentencia C-760 de la Corte Constitucional, se ha unificado con los servicios prestados en el régimen contributivo, estimulando la equidad. El financiamiento proviene del Sistema General de Participaciones, aportes del presupuesto, transferencias del contributivo y recursos de entidades territoriales (impuestos sobre licores, cigarrillos, loterías y juegos de azar). Para solventar las necesidades de recursos que surgían de la unificación y del crecimiento acelerado de la demanda fuera de los beneficios establecidos (el NO-POS) se aprobó la Ley 1393 de 2010, que sustituyó las disposiciones fiscales de la Emergencia Social declarada inexequible. Lo dispuesto buscaba garantizar recursos para avanzar en la unificación de los planes. Los aportes fiscales al sistema tendrán que reforzarse en el futuro, dado el bajo crecimiento de los recursos territoriales asignados para tal fin.
Por su parte, el régimen contributivo se nutre de gravámenes sobre la nómina de los asalariados que aportan el 4% y de las empresas con el 8,5%. Los demás trabajadores y los pensionados aportan el 12,5 % de sus ingresos. El Gobierno ha ratificado que, actualmente los fondos que se recaudan son suficientes. Sin embargo, se puede generar un desequilibro financiero, entre otros, por el aumento en costos no-POS, principalmente en medicamentos, la elusión representada en declarantes de renta que acceden al régimen subsidiado o declaran sobre una base menor y en un moderado crecimiento de las primas frente al aumento de los costos del servicio. Entre las soluciones que se vienen planteando se encuentra una mayor eficiencia operativa de las prestadoras de servicios, más control en medicamentos, capitalización y reservas bajo el control de la Superintendencia Financiera. También, debe tenerse el beneficio de un mayor desarrollo de los planes voluntarios de salud, ya que sus asegurados aportan al régimen contributivo pero, en general, no utilizan sus servicios.
En fin, la experiencia con el actual sistema mixto de salud ha sido positiva en términos de equidad y cobertura y los problemas de eficiencia y sostenibilidad financiera están en camino de arreglarse. En Colombia no enfrentamos un fracaso inminente del sistema que exija un replanteamiento radical del modelo institucional vigente. Como bien lo expresó el Gobierno recientemente, debemos corregir y mejorar el sistema, pero no optar por centralizarlo y dejar el servicio en cabeza de un ente estatal único. Un análisis reposado y académico de la problemática de la salud y de las iniciativas presentadas en el Congreso es un ingrediente clave para la identificación de las mejores soluciones.