Si EPS pasan a ser gestoras de salud, no queda claro quién asume riesgos financieros

Aunque la reforma a la salud presentada por el Gobierno naufragó recientemente en el Congreso, el presidente Gustavo Petro insiste en que es necesario darle un giro al sistema.

Fue en ese contexto que se conoció una reunión entre el Ministerio de Salud y seis EPS que anunciaron el respaldo a la iniciativa gubernamental. Inclusive, afirmaron su interés de hacer la transición para convertirse en gestoras de salud y vida; figura que, desde la óptica de expertos, deja muchas preguntas en el aire. Por ejemplo, quién asumirá los riesgos financieros inherentes a la prestación de los servicios.

De acuerdo con el mismo texto presentado por el Gobierno, la deuda de las EPS con hospitales y clínicas ascendía a $16,6 billones con corte a 2022, un pasivo que creció 246% en 13 años, pues en 2009 la obligación pendiente era de $4,8 billones. Esta cuenta evidencia como las necesidades del sistema crecen más rápido que el presupuesto para cubrirlas.

Cambio de rol

Capital Salud, Salud Total, EPS Familiar de Colombia, Cajacopi y Mutualser son las aseguradoras que anunciaron su respaldo a la reforma que propone el Gobierno, una iniciativa que, entre otras cosas, plantea un cambio frente a la intermediación que hacen las EPS entre los recursos girados por el Estado y el pago a las IPS. Además, según Petro, la idea es pasar de un sistema curativo a uno preventivo. ¿Cuál sería entonces la función de las EPS si aceptan la propuesta de reforma?

Paúl Rodríguez, profesor de la Universidad de El Rosario e investigador, indicó que en la hundida reforma, "lo que sí quedaba claro es que la gestora no recibe directamente el dinero de la salud para asignarlo, sino que se le paga por la labor administrativa. Es decir, pasa de ser un asegurador en el sentido clásico (recibir dinero y encargarse de la cobertura pase lo que pase) y termina con una función más intermedia".

Expuso que, basándose en la información conocida hasta ahora, se sabe que "alguien gira el dinero de un lado a otro, podría ser la Adres, y la gestora tomaría una función clave que es auditar las cuentas, asegurarse de que están bien y si ese trabajo se hace bien, hay un pago. Con la gestora habría una reducción en las responsabilidades que actualmente asumen las EPS, pero también de los riesgos".

La gran pregunta, a juicio del experto, es quién se queda con el resto de funciones de las EPS, o sea, quién se encargará de contactar a los pacientes, asegurar que vayan por una ruta de atención y gestionar los programas para pacientes crónicos.

El interrogante más grande, tal como lo mencionó, "es quién se queda con el riesgo financiero, si la Unidad de Pago por Capitación y los presupuestos máximos no alcanzan para pagar todas las facturas, que es lo que está pasando hoy, quién lo asume".

"Al parecer ese problema recaería en el Estado; ahí es en donde siempre ha estado la duda respecto a cómo va a funcionar eso, porque esa es la tarea más grande de las EPS, tratar de hacer eficiente el uso de los recursos. Si ahora es función pura del Estado, quién se va a encargar de esto, eso es lo que no sabemos", agregó.

LR consultó con la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) en donde radicarían las diferencias si las EPS se convirtieran en gestoras de salud, pero contestaron que, por ahora, el gremio no tiene una posición al respecto.

El presidente Petro anunció que este lunes empezarán las reuniones de trabajo con las EPS y en entrevista con RCN que el sistema de salud tiene los recursos para el financiamiento de los servicios a toda la población y cubrir el pago oportuno a los hospitales, clínicas y trabajadores.

Según el mandatario, todos los recursos del sistema serán manejados por la Adres, que pagará directa a los hospitales y clínicas. Además, dijo que todas las atenciones serán auditadas y las transacciones estarán disponibles en el sistema de información, al que podrán acceder los ciudadanos y las instituciones de control.

"Bajo este modelo continuarán aquellas EPS que tengan óptimos estados financieros y que estén en la capacidad de ofrecer servicios de calidad. Se transformarán en Gestoras de Salud y Vida para continuar aportando al sistema de salud en labores de auditoría, acceso oportuno a los servicios, mejora de eficiencia, entre otros", puntualizó el mandatario.