Con la salud no se juega

El día de ayer la Ministra de Salud radicó ante la Comisión VII Constitucional Permanente de la Cámara de Representantes del Congreso de la República, el proyecto de Ley PL 339-2023, "Por medio de la cual se transforma el Sistema de Salud y se dictan otras disposiciones", precedido de un acto simbólico en la plaza de Nariño que contó con la presencia del Presidente, representantes de algunos gremios Médicos, Asociaciones de pacientes, y representantes de la sociedad civil, que previamente se habían mostrado favorables a la iniciativa.

En su discurso protocolario el Gobierno (ministra y Presidente) hicieron énfasis en la necesidad de salvaguardar “El derecho fundamental a la salud”, y la ministra expresó que: “Lo que está en juego es la vida y salud de los colombianos”, cuanta verdad en sus palabras y que acertadas resultan ahora que finalmente se conoce el texto definitivo presentado por el Gobierno al Congreso para su trámite por vía de una ley de carácter ordinario.

Es de recordar que la anunciada reforma estuvo precedida de una serie de cuestionamientos de los agentes de los organismos rectores del sistema de salud (Despacho de la ministra, viceministros, y Superintendente Nacional de Salud) sobre el estado actual de nuestro sistema de salud, el papel de las EPS, la intermediación financiera, los resultados en salud, y la necesidad de apostarle a la atención primaria y preventiva sin la intermediación privada en los recursos públicos.

Nuestro actual sistema de salud, producto del contrato social plasmado en la Constitución Política de 1991, es la evolución de cerca de 30 años de aciertos y errores, pero claramente es un sistema de salud que ha madurado y se ha fortalecido con el paso de los años, es reconocido internacionalmente por sus avances en la concreción del derecho fundamental, el acceso a prestaciones, tecnologías y servicios, la cobertura del aseguramiento, y que paso su mayor prueba de fuego en la reciente pandemia con millones de atenciones derivadas del COVID para las que no se estaba preparado, con una respuesta institucional del sistema de salud verdaderamente destacable frente a la respuesta en salud, y el mínimo impacto en el bolsillo de los ciudadanos, en especial de las poblaciones más pobres y vulnerables.

Nuestro sistema, tal como lo es actualmente, no apareció de la noche a la mañana, diferentes análisis dan muestra de la fortaleza y evolución de nuestro sistema de salud; ejemplo de ello es el más reciente estudio “Rasgos distintivos de los sistemas de salud de mundo” publicado el 14 de diciembre pasado por la Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales (ACHC), que mide el desempeño de 94 sistemas de salud en el mundo, y donde el sistema de salud colombiano ocupa el puesto 39, ubicándose muy por encima de la línea media con un índice promedio de 81,5 sobre 100 puntos.

Es cierto que tenemos muchos aspectos por mejorar, tendremos que seguir garantizando mejores condiciones de acceso para todos, llegar con infraestructura y tecnologías a zonas apartadas y de poblaciones dispersas, seguir en una apuesta permanente por la mejora de la calidad objetiva y subjetiva, mejorar las prestaciones cada vez menos eficientes de los regímenes especiales, y hacer un profundo análisis del sistema de inspección vigilancia y control del sistema de salud y su papel en estos 30 años. Es mucho lo que hemos construido y lo que aún falta por construir, como diría un gran amigo refiriéndose a estos temas, “¿Si usted tiene una casa sólida, con cimientos fuertes, pero encuentra grietas, tumba toda la casa?, o corrige las grietas”. Por ello enfatizamos que el “critico” sistema de salud que se ha querido vender a la opinión pública en el discurso “pro-reforma total”, está lejos de la realidad actual de nuestro sistema, y no debe permitirse que se derrumbe lo bueno construido en estos años.

Así las cosas, claro que cabe preguntarnos si es necesaria una reforma tan radical, claro que debemos dar un debate profundo sobre si es necesario echar abajo de plano todo el sistema de salud, como se ha propuesto en el texto dado a conocer al país el día de ayer, y construir un nuevo modelo de seguridad social desde cero.

El asunto no es una división entre ideologías políticas, la salud no tiene color o tinte, actualmente las atenciones no miran partido, y personalmente me asalta una seria duda: ¿En el futuro, la ideología política será un factor determinante para acceder en mejores condiciones a los servicios de salud manejados por el poder político estatal?

Analicemos la propuesta del Gobierno

El proyecto está conformado por 152 artículos, agrupados en 18 capítulos que tratan sobre: -Disposiciones generales (art. 1-4); -determinantes sociales de la salud (art. 5-8); -Organización del sistema de Salud (art. 9-18); -Fuentes, usos y gestión de los recursos financieros del sistema de salud (art. 19-49); -Prestación de servicios de salud (art. 50-54); -Instituciones de Salud del Estado (art. 55-75): -Redes integradas e integrales de servicios en Salud -RIISS (art. 76-91); -Modelo de atención (art. 92-101); -Sistema público único integrado de información en salud – SPUIIS (art. 102-106); -Participación Ciudadana y Social (art. 107-109); -Inspección Vigilancia y Control (art. 110-121); -Política Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud (art. 122); -Política de Medicamentos, insumos y tecnologías en salud (art. 123-125); -Política de Formación y Educación Superior en Salud (art. 126); -Régimen laboral de los trabajadores de la Salud (art. 127-131); -Autonomía Profesional y Regulación (art. 132-136); -Régimen disciplinario y sancionatorio (art. 137-144), y -Transición y evolución del Sistema de Salud (art. 145-152).

Como podemos ver, son unos grandes capítulos que concentran pocos artículos, por lo que la reforma de entrada es concreta y radical en sus postulados, que, de ser aprobada, se convertirá en la gran política en materia de Seguridad Social en Salud y por ende tendrá eco en el plano de si se concreta o no la garantía del derecho fundamental a la salud, que seguramente necesitará ser desarrollada y reglamentada de manera posterior, teniendo eso sí como núcleo central el articulado propuesto.

Analizada entonces en primera parte la radicación del proyecto de ley, vemos que el mismo se presenta como una Ley Ordinaria que está regulando el núcleo central del sistema de Seguridad Social en Salud, reconocido como derecho fundamental en nuestra tradición jurídica constitucional, y que requeriría conforme al Art. 152 de la Constitución Política ser discutido como una Ley de carácter Estatutario (ello implicaría de entrada una discusión más profunda, ocho debates, y la estructura de su discusión al interior del congreso correspondería a las comisiones primera constitucionales permanentes en sesiones ordinarias y en una sola legislatura), por cuanto insistimos, la reforma propuesta toca el núcleo que regula en un todo el derecho fundamental a la seguridad social en salud, y por ello su trámite no puede ser distinto al que el legislador ha establecido para las materias a ser reguladas por vía de ley estatutaria; veamos este aspecto con más detalle.

De conformidad con el artículo 48 de la Constitución Política de 1991, la seguridad social debe ser entendida como un servicio público de carácter obligatorio el cual se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, y que deberá prestarse con sujeción a los principios de eficacia, universalidad y solidaridad. El inciso segundo del artículo en cita de igual manera establece que se garantizara a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social, lo cual adquiere especial importancia frente a su dimensión como derecho fundamental, y que se concreta en la Ley 1751 de 2015 (Estatutaria en Salud).

Estas disposiciones se ven reforzadas con lo definido en el preámbulo y en los artículos 3 y 4 de la Ley 100 de 1993 “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”. En efecto, de acuerdo con la ley, la seguridad social en su condición de sistema comprende “el conjunto de instituciones, normas y procedimientos” orientados a garantizar “La cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica de los habitantes del territorio nacional”, pretende garantizar “el bienestar individual y la integración de la comunidad.” En igual sentido, se desprende que la seguridad social, tiene una doble dimensión, la de derecho fundamental irrenunciable y la de ser un servicio público.

De igual manera, la reglamentación del Derecho a la Salud establecido en la Constitución Política en el artículo 49, y regulado por la Ley Estatutaria 1751 de 2015, categorizó este derecho como fundamental garantizando la dignidad humana y los mecanismos de protección de este. Sobre esta base, al realizarse una reforma al sistema general de seguridad social en salud, debe entenderse que éste toca directamente el núcleo y la estructura del derecho fundamental, por lo tanto, es apenas lógico que deba tramitarse como una Ley Estatutaria.

A respecto la H. Corte Constitucional en la sentencia C-044 de 2015, ha establecido que “De conformidad con los criterios desarrollados por la jurisprudencia, deberán tramitarse a través de una ley estatutaria (i) los elementos estructurales del derecho fundamental definidos en la Constitución, (ii) cuando se expida una normatividad que consagre los límites, restricciones, excepciones y prohibiciones que afecten el núcleo esencial, (iii) cuando el legislador tenga la pretensión de regular la materia de manera integral, estructural y completa […], (iv) que aludan a la estructura general y principios reguladores, y (v) que refieran a leyes que traten situaciones principales e importantes de los derechos.”, cuya discusión se debe plantear por el trámite establecido en la Constitución, y en la Ley 3 de 1992, con el control previo y obligatorio de constitucionalidad que debe realizar la Corte Constitucional, en aras de la salvaguarda del derecho fundamental y los postulados contenidos en la Constitución Política de 1991.

Los criterios definidos por la Corte se cumplen en el articulado propuesto, pues el proyecto nada más y nada menos que elimina de plano el actual sistema general de Seguridad Social en Salud, y da paso a un Sistema Único de Salud, elimina el aseguramiento en cabeza de las EPS, y por ende los regímenes contributivo y subsidiado (el régimen subsidiado es considerado por varios expertos como la conquista social más importante de Colombia en las últimas tres décadas), crea las instituciones de salud del estado, define que el aseguramiento de los colombianos ya no estará a cargo de una entidad especializada en ello, sino en cabeza de los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud (CAPIRS), otorga facultades adicionales al nuevo Adres, define mecanismos de protección en el sistema de inspección vigilancia y control, establece los determinantes sociales de la salud, desarrolla la gobernanza y organización del sistema de Salud, define sus fuentes, usos y gestión de los recursos financieros del sistema de salud, desarrolla el escenario de prestación de servicios de salud para toda la población, establece el marco de operación de las Redes integradas e integrales de servicios en Salud -RIISS, desarrolla el Sistema público único integrado de información en salud, regula la participación ciudadana y social, crea la Política Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud, establece la Política de Medicamentos, insumos y tecnologías en salud, crea la Política de Formación y Educación Superior en Salud, trata sobre el Régimen laboral de los trabajadores de la Salud, varia el escenario de autonomía profesional, regulación y autorregulación de los profesionales de la salud y define el régimen disciplinario y sancionatorio, así como el marco de transición y evolución al nuevo Sistema de Salud. Si esto no es regular en un todo el derecho fundamental, que podría serlo entonces.

El fondo del proyecto crea un nuevo sistema de acceso al aseguramiento en salud, con los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud, como una de las grandes apuestas en ese nuevo modelo de seguridad social en salud, que se constituyen como la puerta de acceso y principal elemento integrador de todo el proceso de atención. ¿Quiénes son estos centros sobre los cuales girara el aseguramiento en salud de la población colombiana? Conforme al art. 84 del proyecto presentado “Las Direcciones Municipales y Distritales de Salud garantizarán mediante la conformación y el desarrollo de los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud los servicios básicos de salud, los servicios de apoyo diagnóstico, programas de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y el fortalecimiento de la participación social en las distintas áreas geográficas del territorio, así como la referencia de pacientes hacia servicios de mediana o alta complejidad”, es decir que serán unos centros de atención en salud públicos conformados por los alcaldes y gobernadores, de los cuales se derivara toda la atención.

Se propone uno por cada 25.000 habitantes y “los municipios y distritos definirán la ubicación y responsabilidad poblacional de los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud en el ámbito de su jurisdicción”, es decir que serán los alcaldes, en concordancia con lo dispuesto en la Ley 715 de 2001, las cabezas de estas nuevas entidades público-aseguradoras, desde donde se decidirá cuales atenciones en salud deben ser remitidas a niveles de mayor complejidad.

Por otro lado, la actual Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRESS), que ahora se llamaría Entidad Administradora de Recursos del Sistema de Salud (ADRES) se convertirá, sin lugar a dudas, en la entidad más poderosa del sistema de salud colombiano, pues concentrara en sus funciones la administración, flujo y control total de los recursos del sistema de salud, con una descentralización de funciones en unas oficinas regionales en cabeza de un “Gerente del Fondo Regional de seguridad social en Salud” (ver art 47) que será un funcionario del Adres, y que tendrá entre sus funciones “Contratar los servicios de salud”, “Autorizar el pago de los servicios de mediana y alta complejidad” a las “Tarifas únicas y obligatorias de prestación de servicios que fije el gobierno nacional para el sistema de salud”, es decir a tarifas reguladas, que en muchos escenarios nos lleva a pensar que contrario a optimizar el uso de los recursos y la mejora en los resultados en salud, genera una gestión ineficiente de los mismos en contravía precisamente de una gestión adecuada del riesgo en salud.

Una de las grandes expectativas y banderas con la cual se impulsó la necesidad de plantear una reforma al sistema de salud era precisamente la necesidad de mejorar las condiciones del talento humano en salud, pero la anunciada reforma se queda corta en ese propósito, y lo que hace es conceder en su art. 151 facultades extraordinarias al Presidente de la República para “Expedir las disposiciones laborales para garantizar condiciones de trabajo justas y dignas, con estabilidad y facilidades para incrementar los conocimientos del talento humano en salid, tanto del sector privado como del público”, en otras palabras se obvia la discusión en el seno natural del poder legislativo, para hacerlo por vía del decreto del poder ejecutivo.

El art. 147 conserva la posibilidad de que las empresas privadas que tienen por objeto la venta de planes de medicina prepagada o servicios “voluntarios de salud”, conserven su actividad, bajo las reglas de funcionamiento el nuevo sistema de salud, sin que los suscriptores de dichas pólizas tengan prelación alguna cuando utilicen el sistema de salud “al que tienen derecho”, lo que de forma práctica elimina la posibilidad de mejorar las condiciones de prestación de los servicios en salud de manera diferente al modelo publico propuesto.

El proyecto plantea revestir de facultades extraordinarias al Presidente de la República para expedir disposiciones laborales, establecer procedimientos aplicables a actuaciones administrativas a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud, modificar y complementar normas en materia de salud pública, dictar disposiciones para realizar el proceso de transición al nuevo sistema de salud, y capitalizar la Nueva EPS en el periodo de transición, tiempo en el cual únicamente tendrá supervivencia, pues el proyecto las elimina de plano (en su función de EPS), en el nuevo sistema de salud.

Es de precisar que el proyecto no plantea un tiempo de transición del actual modelo al nuevo sistema de salud, pareciera ser que ello queda a potestad del ministerio de salud, que, como vimos, tiene un apresurado afán para desmontar el actual sistema, por lo que tal transición seguramente será como el proyecto mismo, corta, e improvisada.

No pueden quedarse sin plantearse serios interrogantes, ¿Están preparados los entes territoriales, y los organismos de inspección vigilancia y control para garantizar esta nueva apuesta del aseguramiento público en salud?, ¿Es prudente cambiar 44 entidades aseguradoras en salud (EPS) que existen en la actualidad, por cerca de 3.000 aseguradores que es la apuesta de los CAPIRS propuestos?, ¿Cómo se garantizará que la contratación, auditoria y pago de los servicios de salud fluya hacia los prestadores en salud sin interferencia de los poderes políticos de turno?, ¿Tiene el nuevo ADRES la infraestructura, tecnología, procesos y mecanismos de control necesarios para realizar de manera adecuada su gestión, cuando sus actuales resultados frente a la auditoria y pago de servicios SOAT, COVID y ECAT no es el más eficiente?, ¿porque no se tocan los regímenes especiales, que tienen un mayor grado de insatisfacción y de menores resultados en salud que los servicios de salud administrados por las EPS?, ¿Serán las atenciones en salud un factor determinante para elegir los poderes políticos regionales o nacionales?, ¿Cómo evitar que las necesidades de la población, en una salud administrada por los poderes políticos, incida en los resultados electorales regionales y nacionales?. Aún recuerdo que se nos dijo “No estamos estatizando el sistema de salud”, ¿No es esto hacerlo?, ¿Si no lo es, que lo es?

Estamos en primera instancia en manos del Congreso de la República, de quien el país espera un trabajo serio, disciplinado, estudioso, proactivo, diligente, para realizar una discusión abierta al país, y que el texto final que resulte del ejercicio legislativo permita resolver los interrogantes propuestos, y concretar en mayores garantías el derecho fundamental a la salud, rescatando lo que se muestre en los consensos como positivo para el país, sin derrumbar lo construido y mejorando lo que se haga necesario, y en última instancia, el futuro del sistema de salud está en manos de la Honorable Corte Constitucional, que debe cumplir al máximo la función para la que fue creada, ser guardiana de la constitución y de los derechos fundamentales de los ciudadanos.

Pd. Las opiniones aquí expresadas son de carácter personal, y no compromete ninguna de las posturas oficiales de las entidades o instituciones que represento.